تشدید نظارت بر خسارت های بیمه درمان

دبیرکل سندیکای بیمه گران ایران با اشاره به ضریب خسارت بالای بیمه درمان و تخلفات متعدد در این بخش ، بر لزوم نظارت هماهنگ شرکت های بیمه بر مراکز درمانی به منظور ارایه خدمات مناسب به بیمه شده گان و کاهش تخلفات تاکید کرد .

وی ادامه داد : نظارت بر خدمات بستری در بیمارستان و مراکز ارائه خدمات پزشکی طرف قرارداد شرکت های بیمه سبب پیشگیری از برخی سوء استفاده ها در بیمه درمان خواهد شد .

دبیرکل سندیکای بیمه گران ایران با اشاره به نقایص موجود در بررسی پرونده های خسارت بخش درمان گفت : تنوع خدمات بیمه درمان موجب تقلب در این بخش می شود که ممکن است از زمان مراجعه بیمار به مرکز درمانی تا زمان تسویه حساب رخ دهد .

وی ادامه داد : اکنون هر یک از شرکت های بیمه به روش خود نظارت و کنترل می کنند که به بررسی پرونده های خسارتی و بعد از ترخیص خلاصه می شود که در بسیاری موارد نیز قابل بررسی نیست .

برای رفع این مشکلات ، طرح نظارت در دو سطح مقدماتی و پیشرفته در کارگروه تخصصی درمان سندیکا تهیه و به شورای عمومی سندیکا ارایه شد و معتقدیم این طرح می تواند موجب یکپارچگی خدمات شرکت های بیمه ، کاهش هزینه های اداری ، حفظ منابع و هم افزایی صنعت بیمه در حوزه نظارت شود .

وی یادآور شد : آمار بیمه شدگان بخش درمان تکمیلی در سال 96 ، جمعیتی بیش از 12 میلیون نفر و مبلغ خسارت درمان در این سال بالغ بر 60 هزار میلیارد ریال بوده که حدود یک سوم آن خسارت های بیمارستانی است .

دبیر کل سندیکای بیمه گران ایران افزود : حدود 17 هزار میلیارد ریال تنها به بیمارستان های طرف قرارداد و 12 هزار میلیارد ریال نیز به 40 بیمارستان خسارت پرداخت شده است .

وی با اشاره به انواع تخلفات و تقلب های بخش درمان و خسارت های مالی ناشی از آن ، گفت : برآورد بخش های فنی سندیکا نشان می دهد که حدود 20 درصد از صورت حساب های درمانی ارایه شده به شرکت های بیمه غیرضروری ، غیرواقعی یا دارای قابلیت مدیریت و کنترل است که اگر تنها 30 درصد آنها کاهش یابد ، 1500 میلیارد ریال صرفه جویی در پی خواهد داشت .

پیش از این عبدالناصر همتی رئیس کل بیمه مرکزی از رشته بیمه تکمیلی درمان به عنوان یکی از رشته های با ریسک بالا در صنعت بیمه یاد کرده بود که به دلیل بروز نرخ شکنی های غیرفنی و رقابت ناسالم شرکت های بیمه بوجود آمده است .